Введение

Апикальная резорбция корня и его скругление могут быть обусловлены многими факторами: от ортодонтического перемещения зуба до окклюзионной травмы. В тяжелых случаях зуб даже может стать подвижным. В стандартных клинических ситуациях сломанный зуб можно восстановить выше десневой границы с помощью традиционных стоматологических методов с использованием внутрикорневого штифта и ортопедической коронки. Однако, в тех случаях, когда длина корня больше не является оптимальной с точки зрения обеспечения ретенции внутрикорневого штифта, на этапе планирования необходимо рассмотреть альтернативные варианты протезирования, такие как съемный мостовидный протез или несъемный мостовидный протез на 3 единицы, или протезирование с опорой на имплантат.

Одним из основных преимуществ немедленного замещения зуба временным протезом с опорой на имплантат является возможность добиться эстетического результата благодаря сохранению существующей морфологии кости и десневого контура. Такое лечение возможно лишь при достижении надлежащей первичной стабильности, при этом выбор имплантата оказывает непосредственное влияние на ожидаемый результат. Имплантаты Straumann® BLX сочетают в себе все лучшие свойства и потому подходят для решения всех клинических задач хирургического и ортопедического этапов.

Исходная ситуация

Женщина 53 лет обратилась в клинику по поводу сломанного центрального резца, который уже многократно восстанавливали керамической коронкой (Илл. 1, 2). По результатам сбора анамнеза и клинического осмотра стало ясно, что у пациентки хорошее состояние здоровья в целом и ротовой полости в частности, с хорошо сбалансированной окклюзией. Пациентка не курит. На конусно-лучевой компьютерной томограмме (КЛКТ) и периапикальной рентгенограмме стало очевидно, что у пациентки внешняя резорбция корня с очень небольшой ретенцией зуба в альвеолярной кости, из-за чего невозможно установить достаточный традиционный внутрикорневой штифт (Илл. 3,4).Учитывая то, что сломанный зуб находился в эстетически значимой зоне, пациентка попросила провести лечение максимально быстро и безопасно.

Планирование лечения

Клинический и рентгенографический анализ показали, что корень зуба смещен по направлению к вестибулярной стенке, при этом наблюдался достаточный объем кости в апикальной трети. Поэтому было принято решение провести немедленную имплантацию и немедленное протезирование с помощью имплантата Straumann® BLX Roxolid®, SLActive® ø4,0x14мм, временного абатмента и временной реставрации, изготовленной в присутствии пациента по методике оттиска панцирной коронки зуба (tooth shell pick up technique).

Хирургическая процедура

Чтобы провести минимально инвазивное удаление зуба для послабления десневых волокон, были проведены внутрибороздковые разрезы. Далее провели тщательную очистку лунки от возможных остатков связок и иных структур. Особое внимание уделили оценке целостности альвеолярных стенок. Расстояние между десневым краем и краем вестибулярной костной стенки составило 3 мм. Препарирование ложа имплантата проходило по протоколу работы с костью средней плотности и начиналось с использования игловидного сверла, направленного в сторону небной стенки. Таким образом была намечена точка входа для последующих сверл и создания остеотомического отверстия с большей площадью соприкосновения имлантата с костью (Илл. 5).  Далее использовали пилотное сверло Ø2,2 мм, которое ввели на глубину, соответствующую длине запланированного к установке имплантата, после чего проверили трехмерную ориентацию остеотомического отверстия с помощью глубиномера для контроля направления (Илл. 6, 7). Препарирование ложа имплантата завершили сверлами диаметром Ø2,8 мм и Ø3,2 мм (Илл. 8). Затем провели тщательное зондирование полученного отверстия, чтобы проверить не произошло ли перфорации какой-либо из его стенок. Имплантат Straumann® BLX ø 4,0x14 мм был установлен через хирургический держатель; таким образом, трехмерная ориентация апикальной части имплантата совпала с направлением заданным игловидным сверлом и это позволило удержать имплантат в правильном положении по мере его прохождения вглубь остеотомического отверстия (Илл. 9, 10). В финальном положении удалось добиться первичной стабильности имплантата равной 45 Нсм. После установки, положение имплантата по горизонтали подтвердили с помощью окклюзионного зеркала и по вертикали с помощью хирургического зонда и на этом этапе была выбрана десневая высота абатмента (Илл. 11,12). Далее на имплантат установили формирователь десны (Илл. 13) для защиты соединения, чтобы можно было уложить гранулы костнозамещающего материала (Xenoflex®) в зазор между имплантатом и вестибулярной костной стенкой и аккуратно уплотнить их там хирургическим зондом Ø 2,8 мм (Илл. 14, 15, 16). Далее для удержания костных гранул на расстоянии от края десны использовали коллагеновые конусы collacone®, чтобы не допустить фенестрации мягких тканей и защитить эту область от инфильтрации фиброластов (Илл. 17, 18, 19).

Протезирование

На имплантат был установлен временный абатмент Ø4 мм с высотой десны 2,5 мм, который не выходил за контуры альвеолярного гребня и позволил создать надлежащий профиль прорезывания (Илл. 19).  Еще до начала ортопедического этапа по методике tooth shell была смоделирована и фрезерована панцирная коронка из полиметилметакрилата (PMMA) (Илл. 20,21), которую примерили, чтобы убедиться, в том, что ее контуры и ретенционные крылья соответствовали клинической ситуации (Илл. 22, 23). Для обеспечения доступа к винтовой шахте оставили открытой небную сторону и небольшой участок режущего края (Илл. 24, 25). Боковые крылья такой панцирной коронки позволяют сохранить неподвижность временной коронки во время снятия слепка, что решает проблему, с которой часто сталкиваются стоматологи при немедленном снятии слепка.

Панцирную коронку приклеили к временному абатменту с помощью текучего светоотверждаемого композита и сформировали с его помощью аккуратный контур прорезывания, в том числе в поддесневой области (Илл. 26). На этом этапе были удалены удерживающие крылья.

Так была установлена временная коронка без давления на мягкие ткани, при этом скорректировали режущий край таким образом, чтобы он не касался зубов антагонистов при экскурсии. Временная коронка была зафиксирована с усилием вращения 25 Нсм, после чего закрыли винтовую шахту и заполировали всю поверхность (Илл. 27). Через 7 дней состоялся контрольный осмотр, и была сделана периапикальная рентгенограмма (Илл. 28,29).

Итоговую реставрацию смоделировали с помощью цифрового протокола в ПО Straumann CARES Visual. На этапе моделирования удалось проконтролировать, чтобы винтовая шахта оставалась полностью с небной стороны и не компрометировала эстетику реставрации.  Далее по методике cut-back (вестибулярная сторона) изготовили монолитную керамическую коронку (Zirconiam Prettau) c послойным нанесением керамики, которую изначально фрезеровали и затем цементировали к абатменту RB/WB Variobase® вне ротовой полости пациентки. Десневая высота абатмента составила 1,5 мм, что соответствует ремоделлированию костной структуры при заживлении (Илл. 30). Реставрацию установили на имплантат и зафиксировали винтом с усилием 25 Нсм, после чего проверили окклюзию, контактные пункты и экскурсионные движения (Илл. 31,32,33).

Исходное лечение

Пациентка работает ассистентом стоматолога в клинике, где в течение рабочего дня постоянно контактирует с пациентами. Поэтому ее особенно порадовало то, что кабинет стоматолога она покидала, зная, что ей удалили зуб, неподлежащий восстановлению, а на его место установили имплантат с немедленной реставрацией. По текстуре и оттенку окончательная коронка соответствовала соседним зубам и гармонично вписалась в улыбку пациентки. Пациентка назвала свою коронку «вишенкой на торте».